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Para imprimir, rellenar con mayúsculas y enviar por
correo postal.
Precio de la inscripción anual: 42 € (cuota anual)
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Datos personales
| Nombre | |
| Apellidos | |
| D.N.I. | |
| Fecha de nacimiento | |
| Domicilio | |
| Código postal | |
| Localidad | |
| Provincia | |
| Teléfono | |
| Correo electrónico |
Actividad profesional
| Nombre del centro
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| Servicio | |
| Sección | |
| Cargo que ocupa | |
| Domicilio |
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| Código postal | |
| Localidad | |
| Provincia | |
| Teléfono y extensión | |
| Actividad docente |
Domicialiación bancaria
| Banco o Caja de Ahorros | |
| Nombre del titular c/c |
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| Entidad | |
| Sucursal | |
| Dígito cuenta | |
| N.º de cuenta | |
| Domicilio de la sucursal |
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| Código postal | |
| Localidad | |
| Provincia |
Ruego a Vds. se sirvan tomar nota de que, hasta nuevo aviso, deberán adeudar en mi cuenta el recibo que anualmente y a mi nombre les sea presentado para su cobro por la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CARDIOLOGÍA.
Les saluda atentamente,
.......................................................................
(Nombre completo y firma)
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Remitir el formulario anterior, una vez cumplimentado, a la siguiente dirección:
Asociación Española de Enfermería en Cardiología
(AEEC)
Casa del Corazón
C/ Nuestra Señora de Guadalupe, 5-7
E-28028 MADRID - ESPAÑA