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De los síndromes asociados a enfermedad cardiaca, el de
mayor riesgo para la conducción es el síncope, por cuanto se presenta de forma abrupta y
supone la pérdida completa de la conciencia. Cuando la causa es cardiaca, el origen del
síncope suele ser una arritmia. Ello ha llevado a elaborar recomendaciones específicas
para la conducción en pacientes que sufren arritmias. Sin embargo, la repercusión real
del síncope cardiaco sobre la siniestralidad parece ser escasa. Los síncopes de
origen cardiaco parecen ser entre un 17 y un 30% de los que suceden durante la
conducción, aunque la enfermedad coronaria es la causa principal de muerte súbita entre
los conductores. En la cuarta parte de los casos, la cardiopatía de base no se conoce
previamente, y el síncope es su primera manifestación.
La legislación española considera que las arritmias son
causa de que no se pueda obtener o prorrogar el permiso de conducción de forma ordinaria
en los siguientes casos:
1. Cuando pueden originar pérdida de atención o
síncope del conductor, sin especificar el tiempo en el grupo 1.° y en los últimos dos
años en el grupo 2.°. En el caso de las taquicardias ventriculares idiopáticas se puede
hacer renovación con un informe favorable de un especialista y por un periodo menor del
ordinario en Los permisos del grupo 1.°, y no en los del grupo segundo.
2. Cuando origina cualquier tipo de sintomatología en
clase funcional III y IV para el grupo 1.° y en clase II, III y IV para el grupo 2.°,
sin posibilidad de adaptaciones especiales o restricciones.
3, Cuando se lleva un marcapasos, no se deberá conducir
en los primeros tres meses en el grupo 1.° y en los seis en el 2.°. Posteriormente, y
con informe favorable de un especialista, los conductores del grupo 1.° podrán mantener
un permiso con vigencia de hasta dos años, y los del grupo 2.° hasta un año.
4. No existen especificaciones respecto a los portadores
de desfibriladores automáticos implantables (DAI). Estos dispositivos son implantes
similares a los marcapasos, capacitados para detectar arritmias ventriculares malignas y
para tratarlas mediante choques eléctricos de diversos tipos. Ha de destacarse que pueden
tratar las arritmias cuando ya han aparecido, pero que en ningún caso las previenen. Por
lo tanto, evitan la muerte de un paciente con fibrilación ventricular o revierten una
taquicardia ventricular, pero no evitan que el paciente pierda transitoriamente el sentido
hasta que el dispositivo actúa. Estos dispositivos son de uso cada vez más frecuente y,
de hecho, es uno de los pocos tratamientos eficaces para prevenir la muerte súbita.
La Sociedad Europea de Cardiología hace una restricción
menor y también menos específica. En el grupo 1.°, la obtención o prórroga del
permiso de conducir estañan limitadas por la presencia (actual) de trastornos de ritmo
que causaran síntomas incapacitantes, especialmente síncope. En el grupo 2.° no se
podría obtener el permiso de conducción cuando se padecieran o hubieran padecido dichos
trastornos, con la excepción de aquellos pacientes con fracción de eyección superior a
40%, sin taquicardia ventricular en el Holter y capaces de llegar a la fase 3 de la
ergometría en el protocolo de Bruce.
Las normas previamente expuestas no consideran la gran
variedad de arritmias diferentes, con substratos patológicos y pronósticos distintos.
Tampoco consideran la eficacia actual de la terapia antiarrítmica, ni los plazos de
observación necesarios para confirmar su eficacia. La evaluación del riesgo de presentar
un síncope de origen cardiaco debe tener en cuenta dos aspectos principales: la
existencia de una posible cardiopatía que favorezca su aparición y, si ya se ha sufrido,
el riesgo de recurrencia. Las recomendaciones de la AHA y la NASPE son específicas para
cada tipo de trastorno concreto, y suponen una guía concreta y específica para la
práctica clínica. Es posible que en la mayor parte de los casos deba ser el especialista
de cardiología quien deba hacer la evaluación del paciente, y ha de recordarse que el
médico que dictamine la capacidad del conductor está obligado a seguir la legislación
española vigente. No obstante, la existencia de una guía concreta elaborada por expertos
puede ser de utilidad a la hora de decidir en casos confusos, y por su gran interés se
incluye en el Apéndice del capítulo y se resume en cada uno de los apartados siguientes:
Arritmias
ventriculares
La idea general del consenso de la asociación americana
del corazón (AHA) y de la sociedad norteamericana de marcapasos y electrofisiología
(NASPE) sobre estos pacientes es que una vez tratados, sea con fármacos, ablación o OAI,
debe existir un tiempo de prohibición de la conducción que permita confirmar la ausencia
de recurrencia del cuadro clínico. En los casos en los que la arritmia no produzca
trastorno del nivel de conciencia y no haya cardiopatía subyacente el tiempo requerido
seria menor, ya que en esos casos es habitual que los nuevos episodios se toleren
igualmente bien.
Ese mismo consenso recomienda la prohibición de conducir
vehículos comerciales (similar al grupo 2.°) en personas que hayan sufrido taquicardias
ventriculares sostenidas o episodios de fibrilación ventricular, aunque en las
taquicardias ventriculares sostenidas idiopáticas, con corazón normal, podría
reevaluarse el caso a los seis meses, si no hay recurrencia, cuando la taquicardia no ha
provocado trastornos del nivel de conciencia. En la legislación española, esta
posibilidad no se contempla para los conductores del grupo 2.°. En el caso de las
taquicardias ventriculares no sostenidas debería confirmarse la ausencia de recurrencia a
los seis meses cuando produjeran trastornos del nivel de conciencia, y no supondrían
limitación cuando no afectan al nivel de conciencia. Para la conducción de vehículos
privados, no habría prohibición en ningún grupo, con tiempos de revisión para
descartar recurrencia más breves que en los conductores comerciales.
En el caso de pacientes con síndrome de QT largo
debería diferenciarse entre las formas adquirida y congénita. Dado que las formas
adquiridas son principalmente secundarias a fármacos y trastornos electrolíticos, el
documento norteamericano considera que los pacientes deberían poder conducir sin
restricciones cuando se esté en condiciones de asegurar la corrección completa de la
causa del alargamiento del QT. Por el contrario, los pacientes con QT largo congénito
deberían someterse a restricciones similares a las del resto de las arritmias
ventriculares.
El 10% de los pacientes portadores de DAI por taquicardia
ventricular sincopal o fibrilación ventricular pueden tener episodios presincopales o
sincopales asociados a descargas del aparato durante el primer año de implante, con mayor
riesgo en los seis primeros meses. El 10% de las descargas que se producen durante la
conducción se asocian a accidentes. Por esa razón, los cardiólogos norteamericanos
recomiendan que los portadores de DAI permanezcan seis meses sin conducir vehículos
particulares tras el implante, y que puedan volver a hacerlo si tras ese periodo están
asintomáticos. Tras la descarga ocurrida se debe dejar un tiempo de seis meses sin
conducir. Cuando existan recurrencia múltiples, mal toleradas o fracción de
eyección menor del 30% aconsejan prohibir definitivamente la conducción. En los
casos en los que la actuación del aparato no sea una descarga, sino una terapia de
estimulación para terminar una taquicardia que no afecte al nivel de conciencia, estas
normas deberían ser menos estrictas, así como en los casos raros en los que se implante
un DAI sin antecedente de síncope o muerte súbita. Por el contrario, recomiendan
prohibir la conducción comercial de forma permanente en los portadores de DAI. En
ausencia de legislación específica, las arritmias que son indicación de implante de un
DAI siempre están dentro de aquéllas que pueden originar la pérdida de conciencia y,
por tnto, el médico evaluador deberá atenerse a ese criterio en su evaluación.
Arritmias
supraventriculares
Aunque el pronóstico general de las taquicardias
supraventriculares es bueno, el 25% de los pacientes referidos para estudio
electrofisiológico por ellas (que es una población muy seleccionada) han sufrido un
episodio sincopal. En estos casos, incluyendo el Wolf-Parkinson White, las recomendaciones
del consenso norteamericano son igual para la conducción privada o comercial, dada la
eficacia de las terapias antiarrítmicas de ablación. En general, consideran que no deben
suponer traba para la conducción aquellas taquiarritmias que no causen síntomas o en las
que éstos sean escasos. Cuando existan síntomas, debe aplicarse la terapia
adecuada y esperar para controlar su efectividad, y opinan que sólo cuando no se consiga
el control debe prohibirse la conducción en las sintomáticas recurrentes, hecho
realmente poco frecuente. En contraste con el documento que se comenta y en opinión
del autor, la legislación española se presta a interpretaciones diversas, puesto que se
cita textualmente que no «no debe existir ningún trastorno del ritmo que pueda originar
una pérdida conocimiento», y no especifica si es preciso que lo haya hecho o simplemente
que tenga algún riesgo, aunque sea mínimo. Si se aplica la última
interpretación, la legislación será terriblemente restrictiva, con excepciones sólo
para las taquicardias ventriculares idiopáticas, y no para formas de arritmia
supraventricular seguramente de menor trascendencia. Además, no parece que sea esa la
intención del decreto, cuando para los conductores del grupo 2.º sí especifica un
periodo de dos años libre de síntomas. Probablemente sería adecuado matizar y
desarrollar con mayor detalle ese apartado del anexo del RD 772/1997.
Bradicardia
con y sin marcapasos
Las recomendaciones de la AHA-NASPE consideran que los
pacientes con bradiarritmias que no produzcan síntomas deberían poder conducir sin
restricciones, mientras que aquellos sintomáticos deberían ser tratados con
marcapasos. Tras la implantación de un marcapasos aconsejan la espera de un plazo
de una semana para la conducción de vehículos privados y de cuatro para los
comerciales. De nuevo, al comparar estas recomendaciones con la legislación
española se encuentran diferencias notables: en el caso de conductores del grupo 1.º el
tiempo de espera ha de ser de tres meses, con prórrogas cada 2 años con informe
favorable, y en los del grupo 2.º han de ser seis meses, con prórrogas anuales.
Esta norma se aparta también de las recomendaciones de las Sociedades Española y Europea
de Cardiología, ya que existe evidencia de que la posibilidad de fallo del marcapasos es
menor del 1% anual cuando se realiza un seguimiento apropiado, con riesgos muy bajos
cuando se implanta por bradicardia. En todo caso, debe recordare la necesidad de
mantener las evaluaciones dentro de la normativa vigente.
Síncope neuromediado
El síncope neuromediado es la causa más frecuente de
pérdida de conciencia. Incluye los síncopes vasovagales y la hipersensibilidad del seno
carotídeo. Puede producir pérdida de conciencia por dos mecanismos, a veces combinados,
de bradicardia y vasodilatación. Su presentación clínica es enormemente variable,
puesto que son muchos los individuos que, habiendo padecido alguno, no solicitan atención
médica y no sufren recurrencias, y tampoco son raros los pacientes en los que las
pérdidas de conciencia se presentan de forma repetitiva y abrupta.
El problema fundamental del síncope vasovagal es que es
posible tratar la respuesta de bradicardia con marcapasos, pero no tanto la
hipotensión por vasodilatación. Esta última puede tratarse fundamentalmente con
betabloqueantes, con tasas de éxito variable. Aunque la prueba de la mesa basculante
tiene utilidad para el diagnóstico, es de poca utilidad para predecir las
recurrencias. Todo esto hace que tanto en el síncope vasovagal como en la
enfermedad del seno carotídeo sea preciso un tiempo de observación para valorar la
eficacia del tratamiento antes de decidir la aptitud para la conducción, y que los
pacientes no tratados o no controlados con síntomas moderados o severos no deban conducir
ningún tipo de vehículo. Dentro de la normativa española, esta patología
debería incluirse en el grupo de trastornos que pueden originar una pérdida de atención
o un síncope en el conductor.
Pacientes
tratados con antiarrítmicos
Según las guías del Departamento norteamericano de
Transporte, el uso de betabloqueantes debe valorarse de forma individual en aquellas
personas que conduzcan por la posibilidad de desarrollar depresión o de disminuir la
alerta. Los antagonistas del calcio se consideran seguros para la conducción. Con
respecto a los fármacos de los grupos I y III de la clasificación de Vaugham y Williams,
se aconseja una comparación objetiva de su efectividad antes y después del tratamiento
para poder emitir un dictamen adecuado, y destacan la posibilidad de proarritmia. En
ausencia de normas en el RD 772/1997 respecto al uso de fármacos, la evaluación deberá
hacerse según las enfermedades para las que se hayan indicado.
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