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Insuficiencia cardiaca y miocardiopatías
La repercusión fundamental de la
insuficiencia cardiaca en cuanto a la conducción es el riesgo asociado de presentar
arritmias malignas, sincope y muerte súbita. La severidad de los síntomas de disnea se
asocia a la depresión de la función ventricular, que es el principal marcador de riesgo
arrítmico. Además, la presencia de síntomas de bajo gasto o disnea durante la
conducción puede originar un deterioro del nivel de atención. Por todo ello la
legislación española prohíbe la conducción en quienes presentan descompensación o
síncope, y en quienes presentan clase funcional III y IV para el grupo 1.º, y II, III o
IV para el grupo 2.º. Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología son
menos restrictivas, de modo que para el grupo 1.º limita la conducción si hay síntomas
durante la misma (debe recordarse que supone un esfuerzo mínimo, como ya se citó) y para
el grupo 2.º exige que los pacientes estén asintomáticos, con una fracción de
ayección superior a 40%, sin arritmias y con capacidad para completar tres estadios del
protocolo de Bruce en la ergometría. En el caso de cirugía de sustitución valvular, la
legislación española prevé un plazo de tres meses sin conducción para el grupo 1.º,
con renovación cada dos años, y de seis meses para el grupo 2.º, con renovación anual.
Para la miocardiopatía hipertrófica
asintomática, en el grupo 2.º, la Sociedad Europea recomienda valorar el riesgo de
arritmia maligna mediante los criterios habituales de historia familiar de muerte súbita,
taquicardias ventriculares en el Holter o descenso de la tensión en la ergometría, y en
el caso de las cardiopatías congénitas complejas limitaría los permisos del grupo 2.º.
Dado que las miocardiopatías no están recogidas en el anexo del RD 772/1997, estas
recomendaciones pueden ser útiles para el consejo y estudio de los pacientes afectos por
ellas.
Cardiopatía isquémica
Cuando un conductor ha padecido un
infarto de miocardio, la legislación española contempla un periodo de tres meses sin
conducir ya sea en el grupo 1.º o en el 2.º, y en el caso del grupo 2.º se prohíbe la
conducción cuando ha sucedido más de un infarto. El médico evaluador debe considerar
que la aparición de un infarto no supone sólo el problema relativo al evento isquémico
en si, sino que conlleva dos problemas asociados que deben evaluarse detenidamente: la
pérdido de función ventricular debida al infarto y la posibilidad de que exista angina
tras el mismo. Esto significa que no se trata sólo de marcar un plazo para la
reincorporación, sino que se deberá conocer la situación del paciente en cuanto a la
existencia de disfunción ventricular y de isquemia recurrente. Todo paciente infartado
debe evaluarse en esos aspectos mediante la clínica y mediante pruebas complementarias
específicas. La existencia de estas secuelas debe remitirnos a los correspondientes
apartados de insuficiencia cardiaca y angina.
Con respecto al infarto, la
recomendación de la Sociedad Europea de Cardiología es prohibir la conducción durante
cuatro semanas en el grupo 1.º, y seis semanas en el grupo 2.º, aunque exige la
realización previa de una prueba de esfuerzo negativa sin tratamiento. Como podrá
observarse a lo largo de todoo este capítulo, las recomendaciones de los cardiólogos
europeos son en general menos restrictivas en cuanto a plazos y enfermedades y más
exigentes en cuanto a medios diagnósticos. Con su inclusión se pretende ayudar al
médico evaluador a establecer los estudios diagnósticos precisos para evaluar a los
pacientes, pero no deben servir para modificar los plazos establecidos por la norma
española.
El RD 772/1997 considera la angina
inestable como causa de prohibición de la conducción en todos los casos, La angina
inestable es por su fisiopatalogía un hecho transitorio, igual que el infarto de
miocardio. Desde el punto de vista teórico, siguiendo la definición de angina de la
Sociedad Española de Cardiología, pasado un mes de estabilidad podría considerarse a
los conductores como casos de angina estable, pero este plazo no se especidica en la
normativa. Una vez el cardiólogo al cargo del paciente considere el diagnóstico de
angina estable, ya sea tras un diagnóstico de angina inestable o como diagnóstico
inicial, la normativa contempla que los pacientes con angina estable pueden conducir si
tienen clase funcional I o II y pertenecen al grupo 1.º, aunque con renovación anual.
Los conductores del grupo 2.º no pueden tener angina estable según la legislación
española, sin que se establezcan consideraciones según la terapéutica. Puesto que el
síntoma común de las coronariopatías estables es la angina, la norma relativa a la
necesidad de que no exista ninguna coronariopatía que origine sintomatología según la
clase funcional permitiría que los pacientes con angina estable en clase I o II
condujeran vehículos del grupo 1.º, con un periodo de vigencia del permiso máximo de un
año.
La normativa del RD 772/1997 no recoge
consideraciones acerca de los procedimientos terapéuticos invasivos para la cardiopatía
isquémica. Tanto la cirugía de revascularización como la revascularización percutánea
son procedimientos eficaces, que cuando se aplican presentan dos problemas en cuanto a la
conducción: cuándo se puede considerar que el paciente está fuera de un grupo de
exclusión ( es decir, que ya no tiene angina) y qué pruebas son necesarias para poder
afirmarlo. A falta de legislación y recomendaciones españolas, las de la Sociedad
Auropea de Cardiología pueden ser una guía de interés. En cuanto a la cirugía de
revascularización, se recomienda permitir la conducción en el grupo 1.º a las cuatro
semanas de la intervención, y en el grupo 2.º a las seis, previa realización de una
prueba de esfuerzo negariva sin tratamiento. En cuanto a la revascularización
percutánea, se recomienda permitir la conducción una semana después de una
revascularización eficaz en el grupo 1.º, y a las seis semanas tras una ergometría
negativa sin tratamiento en el grupo 2.º. En ambas terapias, la ausencia de síntomas
durante la conducción sería un dato de éxito suficiente para conductores del grupo
1.º, mientras que en el grupo 2.º el consenso europeo considera la demostración de
ausencia de isquemia con ergometría tras los procedimientos.
Hipetensión arterial
La legislación española no permite la
existencia de daño sisceral que dificulte la conducción, ni tensiones arteriales
superiores a 200/120.Dado que el objetivo terapéutico de la hipertensión dista mucho de
esas cifras y que existen múltiples terapias eficaces, en la práctica real, la
hipertensión no debe ser causa de exclusión de la conducción en casi ningún paciente
correctamente manejado, salvo en los episodios de descompensación manifiesta. El daño
cardiovascular (por ej., aneurismas o insuficiencia cardiaca) o retiniano deberá ser
evaluado según la normativa correspondiente a esos grupos patológicos.
Patología vascular
No se permite la conducción a individuos
con aneurismas o disección de grandes vasos, salvo que en conductores del grupo 1.º se
acredite un bajo riesgo de rotura por parte de un especialista. Una ves operados, se
permite la conducción en ambos grupos siempre que se acredite una corrección adecuada y
la ausencia de síntomas de isquemia. En el RD 772/1997 se incluye a los aneurismas
cardiacos junto con los de los grandes vasos y se los somete a las mismas restricciones
que a aquéllos. En estos casos, el médico ealuador debe considerar que el aneurisma
cardiaco es antómica y fisiopatológicamente distinto de los de los vasos, y requiere
consideraciones diferentes. El aneurisma cardiaco es consecuencia casi siempre de un
infarto y, por lo tanto, deberá evaluarse dentro de ese contexto, en cuanto a plazos y
posible existencia de insuficiencia cardiaca, angina o arritmias ventriculares tras el
evento. Por el contrario, en los aneurismas de los grandes vasos, el gran riesgo es la
rotura, que deberá ser el objetivo fundamental del asesoramiento.
En los pacientes con arteriopatía
periférica se excluye de la conducción a los pacientes con "trastornos clínicos
importantes y oscilometría muy disminuida". Desde el punto de vista de
sintomatología que limite la conducción o suponta riesgo de accidente, estas
restricciones tienen poca repercusión clínica, puesto que la conducción no conlleva
esfuerzos que puedan originar claudicación. Los pacientes con patología vascular
periférica tienen un elevado riesgo de presentar enfermedad aterosclerótica coronaria y,
por tanto, una cardiopatía isquémica. Esa posibilidad debe considerarse en la anamneiss
de estos pacientes y, en caso de que se detecte, deberá evaluarse según la normativa
correspondiente. En ese sentido se dirige la recomendación de la Sociedad Europea de
Cardiología de descartar cardiopatía isquémica en los conductores del grupo 2.º que
presenten arteriopatía periférica, dada su frecuente asociación, y no restringir la
conducción por los trastornos de la curculación periférica cuando se trata de un
problema aislado.
La existencia de trombosis venosa
profunda es causa de incapacidad para conducir, dado el riesgo asociado de
tromboembolismo pulmonar, dos de cuyas manifestaciones son el síncope y la muerte
súbita. En los conductores del grupo 2.º no se admite la existencia de varices
voluminosas ni las tromboflebitis, por igual causa.
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