Cirugía valvular

Ante un problema valvular, el médico analiza con el paciente si la reparación o el reemplazo de la válvula cardiaca es más apropiado en función de los signos o síntomas presentados; si la afección es leve, puede ser suficiente un tratamiento farmacológico que ayude a minimizar los síntomas acompañado de cambios cardiosaludables en el estilo de vida, programando seguimientos periódicos para ver la evolución de la enfermedad.

En otras ocasiones, aunque no haya síntomas, la mejor opción de tratamiento para la enfermedad valvular es la intervención quirúrgica, mediante sustitución de la válvula o su reparación, dependiendo de las características de la enfermedad valvular (tipo de válvula, mecanismo y causa de la enfermedad) y de otros aspectos técnicos. Algunos pacientes pueden requerir la reparación o el reemplazo de más de una válvula. Además, los procedimientos de cirugía cardiaca valvular pueden ir combinados con otro tipo de técnicas como derivaciones coronarias (“bypass”) o cirugía sobre la aorta, cuando el paciente presenta otras enfermedades asociadas a su valvulopatía. La reparación o el reemplazo de la válvula aórtica ayuda a restaurar el flujo sanguíneo normal, reduce los síntomas, prolonga la vida y ayuda a preservar el funcionamiento del músculo cardiaco.

La cirugía valvular cardiaca es una intervención a corazón abierto -en la que se abren las cavidades o vasos del corazón para acceder a las válvulas-  y en todas las intervenciones de reparación o sustitución valvular se utiliza una máquina de circulación extracorpórea (la máquina bombea sangre rica en oxígeno a todo el organismo mientras el corazón está detenido). Puede realizarse con cirugía clásica, a través de la apertura longitudinal del hueso esternal (esternotomía media), o con cirugía valvular cardiaca mínimamente invasiva, pequeña incisión en el tórax sin esternotomía media completa convencional (miniesternotomías o minitoracotomías laterales), con los mismos resultados que la técnica abierta, pero menor agresión quirúrgica (la circulación extracorpórea se realiza a través de la vena y de la arteria femoral) lo que favorece  una recuperación más rápida y reduce las complicaciones y la estancia hospitalaria. En pacientes mayores, con necesidad de reemplazo valvular aórtico y con otras enfermedades asociadas que incrementan prohibitivamente el riesgo del tratamiento quirúrgico, existe la posibilidad implantar un válvula biológica a través de un catéter (TAVI, del  inglés “Transcatheter Aortic Valve Implantation” o implante valvular aórtico transcatéter) introducido a través de la arteria femoral o la punta del ventrículo izquierdo (mini incisión en tórax izquierdo).

La sustitución valvular puede realizarse con prótesis artificiales mecánicas o biológicas y en casos muy concretos, se utilizan válvulas humanas congeladas denominadas “homoinjertos”.

  • Mecánicas: normalmente están hechas de materiales tales como el plástico, el carbono o el metal. Son resistentes y duraderas, pero los pacientes que tienen estas válvulas deben tomar diluyentes de la sangre (anticoagulantes) el resto de su vida para evitar que la sangre se adhiera a la válvula y forme coágulos.
  • Biológicas: pueden ser, injertos de la válvula aórtica de un cerdo montada en un anillo, válvulas hechas con la membrana que recubre al corazón (pericardio de vaca) y montadas también en un anillo (también existen modelos con pericardio porcino o equino) y en casos muy concretos se utilizan injertos de válvula aórtica de cadáver humano (homoinjerto), que se cosen directamente sin anillo, por lo que su uso está más limitado.

La ventaja de las prótesis biológicas es que no necesitan tratamiento anticoagulante, pero sin embargo, presentan una degeneración progresiva y necesitan ser sustituidas en torno a 10 años.

Por lo general, en pacientes sin contraindicación de tratamiento anticoagulante, se recomienda la elección de prótesis mecánicas en posición aórtica por debajo de los 60 años y de los 65 años en posición mitral y el implante de prótesis biológicas en posición aórtica a partir de los 65 años en posición aórtica y 70 en posición mitral. No obstante, la decisión deberá ser analizada para cada paciente y consensuada con él.

La reparación valvular suele realizarse en las válvulas que presentan insuficiencia aislada, recuperando de forma duradera su funcionalidad, evitando la necesidad de seguir tratamiento anticoagulante y reduciendo algunas de las complicaciones que presentan las prótesis, sobre todo la infección. En pacientes con insuficiencia mitral aislada, con riesgo quirúrgico extremo puede indicarse una reparación de la válvula mitral mediante un dispositivo a modo de clip (clip mitral) que sujeta dos porciones de los velos mitrales para recuperar su cierre y reducir o anular la insuficiencia.

Hay varios tipos de reparación: comisurotomía, se cortan los bordes de las valvas (las láminas que componen la válvula) que estén fusionadas; valvuloplastia, se refuerza la válvula colocando un dispositivo anular alrededor del exterior de la apertura de la válvula; reparación plástica, se corta una sección de una valva, se sutura la valva y la válvula puede cerrarse bien; descalcificacióneliminación de las acumulaciones de calcio de las valva; reparación del soporte estructural, se sustituyen o acortan las excrecencias que dan soporte a las válvulas y colocación de parche, un parche de tejido cubre las perforaciones o desgarros en las valvas.

Fase preoperatoria

  • Recibirás toda la información necesaria sobre el proceso quirúrgico, las pruebas diagnósticas a realizar y los cuidados a seguir para que colabores activamente en el proceso quirúrgico y puedas afrontar la intervención sin miedo ni estrés.
  • Cuidar tu alimentación (obesidad, desnutrición o deficiencias alimentarias deben de ser corregidas previamente), realizar ejercicio físico según consejos de tu médico y/o enfermera y realizar los ejercicios respiratorios y el uso del inspirómetro incentivado según tu enfermera y/o fisioterapeuta (incluso asistir en rehabilitación a sesiones con el fisioterapeuta, según algunos centros) van a hacer que tu recuperación sea mejor.
  • Puntos específicos como revisión bucodental, prevención de infecciones y suspensión de fármacos anticoagulantes y/o antiagregantes van a disminuir las complicaciones posoperatorias. Debes realizar una revisión odontológica reciente (en el transcurso de seis meses) antes de cualquier cirugía de válvula cardiaca y terminar los trabajos dentales de importancia antes de la cirugía; una infección en la boca podría aumentar el riesgo de una infección grave después de la cirugía de válvula cardiaca.

Día del ingreso

  • Serás recibido por el personal de enfermería, que comprobará tu identidad y el tipo de cirugía a realizar y te pondrán una pulsera identificativa que permita tucorrecta identificación durante el ingreso y paso por los diferentes servicios del hospital.
  • La enfermera te hará una entrevista para conocer tus necesidades y así planificar los cuidados necesarios para que después de la cirugía recuperes tu estado basal cuanto antes.
  • Te realizarán algunas pruebas más (radiografía, electrocardiograma y análisis/reserva de sangre), te dirán cómo preparar tu piel (rasurado, baño con antiséptico y enjuagues bucales) y te dirán cuando debes iniciar el ayuno previo a la cirugía.
  • Tu enfermera te proporcionará toda la información sobre la hora en la que está programada la cirugía, duración aproximada del procedimiento, actividades postoperatorias habituales, lugares de espera para familiares durante la cirugía y el lugar donde recibirán información sobre el resultado de la intervención.
  • Es importante que descanses, se te proporcionará algún sedante, según protocolo de tu hospital.
  • Un cirujano del equipo revisará su historial y le aclarará sus dudas.
  • Pasarás a quirófano desprovisto de ropa, esmaltes, joyas y prótesis y con una bata de un solo uso.

Durante la cirugía

  • En quirófano, la enfermera vuelve a verificar tu identidad (pulsera identificativa: datos del paciente, diagnóstico y procedimiento quirúrgico) y revisa la historia clínica completa y las pruebas complementarias.
  • La enfermera te aclarará conceptos o posibles dudas respecto al entorno quirúrgico y cirugía, con el objetivo de disminuir la ansiedad.
  • En el quirófano puedes tener sensación de frío (necesario para mantener el espacio quirúrgico libre de gérmenes) y te prepararán para la cirugía (te colocarán pegatinas para control de ECG, vías …)
  • El anestesista te colocará una mascarilla en la cara, deberás respirar con normalidad. Piensa en algo agradable, te despertarás más relajado y tranquilo. Sensación de mareo cuando empiecen a dormirte es normal.

Después de la cirugía: UCI

  • Te despertarás intubado (se retirará el tubo una vez estés despierto y puedas colaborar) y con vías venosas y arteriales, sonda vesical, drenajes y cables de marcapasos, etc. que se irán retirando conforme te vayas estabilizando.
  • Solo podrás estar boca arriba, para proteger el hueso del esternón, es recomendable flexionar y extender las rodillas, hacer movimientos respiratorios profundos… Te levantarán al sillón tan pronto se posible.
  • Es muy importante iniciar los ejerciciosrespiratorios cuanto antes, para evitar complicaciones respiratorias y favorecer la movilización de las secreciones. No contengas la tos, sujeta con ambos brazos el tórax y arroja la mucosidad.
  • Se iniciará la tolerancia a la alimentación tan pronto sea posible.
  • Serás dado de alta a planta en cuanto estés clínicamente estable, pudiendo llevar los drenajes, los cables de marcapasos y la sonda vesical.

Después de la cirugía: Planta de hospitalización

  • Si todo va bien, no estarás en UCI más de 1-2 días en la Unidad de Cuidados Intensivos. En la unidad de hospitalización sigue las recomendaciones de tu médico y/o enfermera para restablecer cuanto antes tu nivel de autonomía.
  • Te realizarán análisis de laboratorio y radiografías del pecho, te quitarán los tubos de drenaje y/o sondas y te controlarán tus signos vitales, glucosa, y respiración.
  • Realizar la fisioterapia respiratoria con los ejercicios respiratorios y/o con la utilización del incentivador volumétrico, siguiendo las pautas del fisioterapeuta, es imprescindible para evitar las complicaciones respiratorias.
  • Paseos frecuentes (aunque te encuentres débil), alternados con períodos sentado en el sillón, favorecen mejor descanso nocturno y evita complicaciones como la neumonía, los coágulos sanguíneos en sus piernas, y la debilidad muscular.
  • Dormir hacia arriba, cruzar bien los brazos cuando tosas (intenta arrojar las secreciones si las tienes) y no apoyar los brazos para levantarte evitarán complicaciones con la herida quirúrgica y el esternón que pueden prolongar su ingreso e incluso requerir un nuevo paso por quirófano.
  • La enfermera te irá orientando sobre los cuidados que debes tener en casa para un correcto control de su enfermedad, manejo del tratamiento médico y control de los factores de riesgo cardiovascular.

Alta hospitalaria

  • En el momento del alta, el responsable médico y la enfermera te explicarán cómo hacer las curas de las heridas, como tomar los medicamentos y qué estilo de vida podrás llevar durante los primeros días en casa.
  • Te entregarán informe médico, de enfermería y recomendaciones al alta. Léelos antes de salir del hospital y consulta cualquier duda. Entrega los informes del médico y de la enfermera a tu médico de familia y a la enfermera de tu Centro de Salud, respectivamente.
  • Si eres portador de una válvula mecánica (y en ocasiones, de manera preventiva en las válvulas biológicas por un corto período de tiempo), te prescribirán sintrom para mantener fluida la sangre y evitar que se adhiera a la válvula, pudiendo favorecer la aparición de trombos. Asegúrate de conocer quién, dónde y cuándo te van a realizar los controles de la anticoagulación. Los fármacos anticoagulantes reducen en más de la mitad el riesgo de sufrir un ictus y por ello es vital tomarlos correctamente, respetando el horario y las recomendaciones dadas por su médico; así como acudir a las revisiones y controles establecidos.
  • Te indicarán la fecha y lugar para la primera cita o revisión. Acude a ella con el informe clínico del alta hospitalaria.

En el domicilio

  • Los pacientes que tienen válvulas mecánicas dicen oír algunas veces un leve clic en el pecho. Es sólo el sonido que la nueva válvula hace al abrir y cerrar, y no es algo que deba causar preocupación. Es más, es un indicio de que la nueva válvula funciona correctamente.
  • El tiempo de recuperación luego de una cirugía a corazón abierto es de aproximadamente 6-8 semanas. Durante este tiempo probablemente te cansarás fácilmente, y podrías sentir dolor e hinchazón, o tensión muscular.
  • Cuidados de las heridas.
  • AI principio no tendrás ganas de comer. Es totalmente normal, realiza comidas no copiosas, más frecuentes, con alimentos ricos en proteínas, vitaminas y minerales, que ayudan a disminuir el riesgo de infección y mejoran la cicatrización.
  • Toma la medicación prescrita y la analgesia programada para controlar el dolor, te permitirá mejorar el estado de ánimo, descansar oportunamente y mantener una actividad adecuada.
  • Si tomas tratamiento anticoagulante recuerda:
    • El alcohol, además de aumentar el riesgo de sufrir fibrilación auricular, aumenta el riesgo de sangrado por su efecto sobre las plaquetas y el hígado.
    • Los fármacos antiinflamatorios elevan la tensión arterial y pueden favorecer el sangrado al provocar lesiones en el tubo digestivo. En caso de ser imprescindible su toma, ésta deberá hacerse durante el menor tiempo posible y a la mínima dosis eficaz, y si es posible asociando un fármaco protector gástrico. En caso de necesitar un fármaco sólo para aliviar el dolor (como analgésico) es preferible el uso de paracetamol (Gelocatil®, Dolocatil®, etc.) o metamizol (Nolotil®).
    • Los pacientes mayores suelen presentar inestabilidad y mayor riesgo de caídas, por ello es importante eliminar del domicilio todos los elementos que puedan favorecer las caídas. Un lugar donde se producen un gran número de caídas es en los cuartos de baño, donde podemos instalar elementos de agarre y valorar cambiar la bañera por un plato de ducha. En pacientes jóvenes se deben evitar los deportes de contacto o con alto riesgo de traumatismo severo (por ejemplo, ciclismo de montaña).
    • Los pacientes que toman anticoagulantes tienen más riesgo de úlcera por lo que se debe asociar un protector gástrico sobre todo si tienen antecedentes de úlcera, son ancianos o toman conjuntamente fármacos antiagregantes o fármacos antiinflamatorios.
    • En caso de sangrado:
    • En caso de sangrados mínimos (hematomas pequeños, sangre en pañuelo al sonarse la nariz, sangre en papel higiénico tras defecar, sangre en encías tras cepillarse los dientes, etc.) lo más importante es no suspender el tratamiento anticoagulante por este motivo, valorar si existe algún factor corregible y comunicarlo en las revisiones médicas. La importancia de poner en conocimiento de su médico estos eventos es para identificar otros factores corregibles e incluso reevaluar si la dosificación del tratamiento anticoagulante es correcta.
    • Cuando el sangrado es un poco más importante pero aun así no reviste gravedad puede suspenderse temporalmente como máximo una dosis del fármaco anticoagulante (por ejemplo, ante un corte o un traumatismo) y actuar del mismo modo (valorar si existen factores corregibles y comunicarlo en revisiones médicas). En caso de sangrados con signos de gravedad o que no ceden deberá usted acudir a un servicio de urgencias para ser valorado.
    • En ocasiones, se producen sangrados internos (la sangre queda dentro del cuerpo sin salir al exterior y ser visible) que pueden ser muy graves. Si tras un traumatismo presenta aumento progresivo de la zona golpeada, más si se torna de color oscuro, o si presenta un traumatismo importante en la cabeza, deberá acudir igualmente a un servicio de urgencias.
    • Muchos sangrados se producen por la existencia de alguna patología que en ocasiones es curable o controlable. Por ejemplo, el tratamiento adecuado de las hemorroides disminuye la frecuencia con que sangran. En caso de sangrado, tu médico buscará activamente si existe alguna patología que sea la causa del sangrado.
  • Ejercicio físico: camina varias veces por día por un período tan largo como puedas, sin llegar a cansarte. Alterna los períodos de actividad con los de descanso.
  • Pésate al menos una vez a la semana a la misma hora del día, con la misma báscula y sin ropa. Incrementos de más de 2-3 kg semanales no justificados por aumento de la dieta deberán ser comunicados a tu médico y/o enfermera.
  • Aunque no estés tomando un diluyente de la sangre, informa al médico y al dentista que eres portador de una prótesis valvular. Ante un procedimiento quirúrgico o dental, deberás tomar un antibiótico antes del procedimiento. Las bacterias pueden penetrar en la corriente sanguínea durante estos procedimientos y sipenetran en una válvula reparada o artificial, pueden causar una enfermedad grave denominada endocarditis bacteriana. Los antibióticos pueden prevenir la endocarditis bacteriana.

Síntomas de alarma

Contacte con su médico y/o enfermera si:

Temperatura por encima de los 38° C o escalofríos, pulso muy rápido que no se normaliza con el descanso, dificultad para respirar o falta de aire, pérdida de conocimiento o de fuerza en alguna extremidad, dolor en el pecho parecido a la angina… Supuración, sangrado, inflamación o mucho dolor en las heridas…